جراحی ارتوگناتیک

جراحی ارتوگناتیگ یکی از انواع جراحی های زیبایی صورت است که با هدف اصلاح وضعیت فک و صورت انجام می گیرد. به طور کلی، بخش عمده ای از زیبایی چهره افراد به تناسب فک، چانه، گونه و بقیه اجزای صورت مربوط می شود. از این رو، در بسیاری از موارد افراد برای رسیدن به این تناسب جراحی ارتوگناتیک انجام می‌دهند. 

بنابراین می‌توان گفت این جراحی از آن دست جراحی های زیبایی صورت است که ساختار فک و صورت را هماهنگ تر می سازد. این جراحی توسط یک جراح متخصص فک، دهان و صورت انجام می گیرد تا بیشترین و بهترین نتیجه را داشته باشد. میزان تجربه و مهارت پزشک متخصص در انجام این جراحی اهمیت بسیار زیادی دارد. بنابراین لازم است در انتخاب پزشک خود دقت کافی را به خرج دهید.

دکتر مهدی سزاوار به عنوان یکی از بهترین جراحان فک، دهان و صورت در تهران به شمار می‌روند. می توانید برای دریافت مشاوره به مطب ایشان مراجعه کنید و همچنین نمونه جراحی های ایشان را در صفحه اینستاگرامشان مشاهده فرمائید.

در این مقاله قصد داریم به تمامی جزییات جراحی ترمیمی ارتوگناتیک اشاره ای داشته باشیم. خواهیم دید که چه افرادی می توانند از مزایای  این عمل زیبایی بهره مند شوند.

جراحی ارتوگناتیک چیست؟

آناتومی فک و صورت و نظم دندان ها تاثیر مستقیمی بر کیفیت زندگی افراد دارد. گاهی بی نظمی های اسکلتی و دندانی منجر به بروز ناهنجاری ها و اختلالاتی در عملکرد اجزای چهره می شوند. همچنین، ساختار نامناسب اجزای صورت و ناهماهنگی آن ها با یکدیگر، ناراحتی ها و مشکلات عدیده ای را برای افراد در پی خواهد داشت.

سردرد، درد فک، مشکلات تنفسی، ضعف های استخوانی عضلانی و حتی بروز اختلال در جویدن و صحبت کردن از جمله مواردی هستند که در اثر این گونه ناهماهنگی ها بروز می کنند.

جراحی ارتوگناتیک برای تغییر اندازه آرواره ها و همچنین، تنظیم موقعیت آن ها نسبت به یکدیگر انجام می گیرد و به بهبود عملکرد فک و دهان کمک شایانی خواهد کرد. نتیجه  این جراحی شامل اصلاح مشکلات عملکردی دهان و فک ها می شود. همچنین، این نوع جراحی اصلاحی زیبایی، طیف گسترده‌ ای از بی نظمی های اسکلتی و دندانی را درمان خواهد کرد. برای مثال،  اختلالاتی مانند متقارن نبودن فک و صورت، پس از انجام این عمل به طور کامل برطرف خواهد شد.

این نکته را در نظر داشته باشید که گاهی لازم است فرد برخی درمان ها مانند ایمپلنت دندان و ارتودنسی را نیز در پیش بگیرد. به این ترتیب، جراحی زیبایی ارتوگناتیک علاوه بر اصلاح وضعیت فکین و رفع مشکلات اسکلتی و عملکردی صورت، خنده ای زیباتر را نیز برای شما به ارمغان خواهد آورد.

یکی از مهم ترین مزایای جراحی ارتوگناتیک، رفع اختلالات عملکردی فکین و اجزای صورت در انجام فعالیت هایی نظیر جویدن غذا، تنفس، بلع، صحبت کردن و مواردی از این قبیل است. علاوه بر این، این نوع جراحی، بر زیبایی چهره فرد تاثیر چشمگیری خواهد داشت.

جراحی ارتوگناتیک برای چه کسانی مناسب است؟

 افراد زیادی هستند که به دلایل مختلف دچار اختلالات فکی هستند. این مساله معمولا نیاز به انجام جراحی ترمیمی ارتوگناتیک را الزامی می سازد. انجام این عمل در برخی شرایط، به بهبود کیفیت زندگی افراد کمک می کند که مهم ترین آن ها عبارت اند از:

• وجود درد در مفصل فکی گیجگاهی
• سایش بیش از حد دندان ها
• نقص های مادرزادی در هنگام تولد
• فاصله بین دندان های بالا و پایین هنگام بسته بودن دهان که اصطلاحا به آن (open bite)می گویند
• فک بیرون زده
• ظاهر نامتعادل صورت از جلو
• آسیب دیدگی صورت و فک ها به هر دلیل
• تو رفتگی فک پایین و کوچک بودن چانه همراه با وجود نقص در اندازه چانه
• تنفس مزمن دهانی
• مشکلات تنفسی در هنگام خواب از جمله خروپف و آپنه خواب

این گونه شرایط تنها تعداد محدودی از مواردی هستند که برای درمان آن ها باید جراحی انجام داد. موارد دیگری نیز وجود دارند که با تشخیص پزشک و انجام بررسی های لازم باید از طریق انجام جراحی ارتوگناتیک درمان گردند.

 مراقبت های بعد از جراحی ارتوگناتیک

در اکثر جراحی های فک و صورت مثل ارتوگناتیک، برش های جراحی در داخل دهان ایجاد شده و جای زخم، قابل رؤیت نیست. در صورتی که جراحی نیاز به برش بیرونی داشته باشد، لازم است این برش ها به گونه ای ایجاد گردند تا کمترین اسکار را بر جای بگذارند. در چنین مواردی معمولا پزشک برش های مورد نیاز را در چین های طبیعی پوست صورت ایجاد خواهد کرد. این کار به پنهان کردن خط برش پس از جراحی کمک می کند. ظرافت، دقت و مهارت پزشک در این گونه جراحی ها نقش تعیین کننده ای در نتیجه جراحی خواهد داشت.

ایجاد تورم پس از جراحی امری طبیعی و اجتناب ناپذیر است. بنابراین نگران نباشید و به مراقبت هایی که پزشک به شما آموزش می دهد عمل کنید تا تورم در اسرع وقت برطرف گردد. مراقبت و بازدیدهای بعد از جراحی که توسط پزشک و متخصص فک و صورت برایتان مشخص می شود را نیز باید با دقت انجام دهید. در طول درمان که منتظر بهبودی کامل هستید باید به بهترین شکل ممکن بهداشت دهان و دندان را رعایت نمایید.

ارتباط ارتودنسی با جراحی ارتوگناتیک چیست؟

یکی از درمان های تخصصی که معمولا با جراحی ارتوگناتیک همراه می شود، ارتودنسی است. این کار کمک می کند تا دندان ها بعد از عمل در جایگاه مناسب خود قرار گیرند. در اغلب موارد، دندان ها باید قبل از جراحی در موقعیت مناسب قرار گیرند تا نتیجه حاصل از هر نوع جراحی فک، رضایت بخش تر باشد.

بنابراین معمولا برای درمان اختلالات فک و دهان، همکاری یک ارتودنتیست مجرب با پزشک جراح فک، دهان و صورت ضروری خواهد بود. در واقع، انجام ارتودنسی آمادگی بیمار را برای انجام جراحی ارتوگناتیک بیشتر خواهد کرد.

به طور کلی، در مواردی که بیمار دچار عدم تعادل در روابط فکی شده و یا اختلالات اسکلتی داشته باشد، انجام این جراحی همراه با ارتودنسی توصیه می شود. با انجام این فرایند، نتایج حاصل از جراحی، بسیار قابل قبول تر خواهد بود.

فاکتورهای متعددی بر مدت زمان ارتودنسی قبل از عمل ارتوگناتیک تاثیرگذار هستند. نوع ناهنجاری، شدت اختلال و همچنین، نوع حرکات دندانی و نظم آن ها از جمله این فاکتورها هستند. با این حال، بر اساس تشخیص پزشک متخصص، معمولا ارتودنسی باید از ۶ تا ۱۸ ماه طول بکشد.

فرآیند تشخیص و بیمه برای جراحی ارتوگناتیک

توالی درمانی معمول برای بیمار با ارزیابی توسط متخصص ارتودنسی و جراح فک و صورت آغاز می شود. این ارزیابی شامل عکس‌برداری با اشعه ایکس، مدل‌های دندانی، عکس‌ها، اندازه‌گیری‌های صورت و تجزیه و تحلیل کامل داده‌ها برای ارائه فهرست مشکلات و طرح درمانی پیشنهادی است. پس از رسیدن به تشخیص و طرح جراحی، از اطلاعات برای ارتباط با متخصص ارتودنسی، توضیح طرح به بیمار و اخذ تاییدیه بیمه استفاده می شود.

تصمیم برای انجام عمل جراحی

اگر مشکل فک شما به تنهایی با ارتودنسی قابل درمان نباشد، ممکن است جراح شما جراحی  ارتوگناتیک را توصیه کند. درمان توصیه شده تا حد زیادی به تشخیص مشکل شما بستگی دارد. جراحی اغلب با درمان ارتودنسی ترکیب می شود و ممکن است از چند ماه تا دو سال یا بیشتر طول بکشد. شما باید آماده باشید که درمان کلی مدت زیادی طول بکشد. در برخی از بیماران، مشاوره روانشناسی ممکن است بخش مهمی از درمان باشد.

به خاطر داشته باشید عدم درمان یک مشکل عملکردی ممکن است مانع از آن شود که نتوانید غذای خود را به درستی گاز بگیرید و بجوید، لب های خود را به هم ببندید و واضح صحبت کنید یا سلامت دندان های خود را در دراز مدت به خطر بیاندازید.

تصمیم برای انجام عمل جراحی همیشه با شماست. زمانی تصمیم بگیرید که از اطلاعاتی که دریافت کرده اید راضی هستید و معتقدید که از خطرات و فواید آن به خوبی مطلع شده اید.

فرم رضایت

اگر تصمیم به انجام عمل جراحی دارید، جراح از شما می‌خواهد که یک رضایت نامه را امضا کنید. آن را با دقت بخوانید.

اگر سؤال دیگری در مورد خطرات و مزایای جراحی، درمان ارتودنسی، رضایت نامه، اصطلاحات استفاده شده در این جزوه یا هر چیز دیگری دارید، از جراح خود بپرسید. اگر در مورد توصیه یا تشخیص جراح خود مطمئن نیستید، می‌توانید نظر جراح دیگری را جویا شوید.

انتظارات واقع بینانه

هنگامی که تصمیم به انجام عمل جراحی می گیرید، مهم است که به خاطر داشته باشید که جراح شما نمی تواند تضمین کند که جراحی همیشه موفقیت آمیز خواهد بود یا اینکه جراحی هیچ خطری ندارد. ممکن است عمل و نتیجه آن انتظارات شما را برآورده نکند. به شما توصیه می شود که در مورد درمان و نتیجه احتمالی جراحی به طور طولانی با جراح خود صحبت کنید.

سابقه پزشکی و دندانپزشکی شما

جراح علائم شما، درمان قبلی (در صورت وجود)، سابقه پزشکی و دندانپزشکی و عوامل اجتماعی و سبک زندگی شما را مستند می کند. برای کمک به برنامه ریزی بهترین درمان ممکن، باید تاریخچه کامل پزشکی و دندانپزشکی خود را بدانید. از شما خواسته می شود که یک پرسشنامه دقیق را تکمیل کنید.

مهم است که جراح خود را از تمام داروهای فعلی و اخیری که مصرف می کنید مطلع کنید که شامل آسپرین، داروهای سرفه، درمان جایگزینی هورمونی و قرص های ضد بارداری است. در صورت داشتن حساسیت یا واکنش نامطلوب به آنتی بیوتیک، بیهوشی یا هر داروی دیگری، جراح خود را مطلع کنید.

اگر مشخص شده است که هنگام آسیب دیدگی یا تحت عمل جراحی خونریزی شدید دارید، یا هر گونه اختلال خونی مانند هموفیلی دارید، به جراح خود اطلاع دهید. جراحی معمولا در دوران بارداری انجام نمی شود. اگر باردار هستید، ممکن است یا قصد بارداری دارید، جراح خود را راهنمایی کنید.

درمان ارتودنسی قبل از جراحی

ممکن است لازم باشد برخی از دندان ها قبل از درمان ارتودنسی برداشته شوند تا فضا برای حرکت دندان های باقی مانده تسهیل شود. ارتودنتیست قبل از جراحی دندان ها را صاف می کند تا جراحی ساده تر شود و نتیجه پایداری داشته باشد. درمان ارتودنسی معمولاً حدود 12 تا 24 ماه طول می کشد و جراحی در مقطعی موقت انجام می شود. در این مدت شما نیاز به استفاده از بریس دارید و ممکن است نیاز به تنظیم منظم آنها داشته باشید.

ممکن است در حین انجام درمان ارتودنسی فکر کنید که بایت شما رو به خرابی است. با این حال، زمانی که جراح فک های شما را در راستای مناسب حرکت می دهد (در طول جراحی ارتوگناتیک)، دندان ها در موقعیت مناسب خود قرار می گیرند. ارتودنسی همراه با جراحی ارتوگناتیک می تواند نتیجه جراحی را بهینه کند.

معاینه بالینی و سوابق

قبل از اینکه درمان ارتودنسی شما کامل شود، جراح شما مقدمات نهایی را برای عمل جراحی انجام خواهد داد. سوابق اضافی گرفته می شود. جراح و متخصص ارتودنسی شما وقتی تشخیص دادند که دندان های شما در موقعیت صحیح قرار دارند، عمل جراحی را ترتیب می دهند.

جراح شما ممکن است از معاینات اشعه ایکس و مدل‌هایی از دندان‌ها و فک‌های شما برای تصمیم‌گیری در مورد روش جراحی (که روی فک‌های شما انجام می‌شود) و برای پیش‌بینی نتایج استفاده کند.

یک آتل پلاستیکی دندانی را می‌توان از مدل دندان‌ها و فک‌های شما ساخت تا به‌عنوان راهنمای تنظیم صحیح دندان‌ها و فک‌ها در طول جراحی عمل کند.

آمادگی برای جراحی ارتوگناتیک

جراحی ارتوگناتیک در بیمارستان و با بیهوشی عمومی انجام می شود. در بیشتر موارد، شما در روز جراحی در بیمارستان بستری خواهید شد. ساعت ها قبل از جراحی چیزی نخورید یا ننوشید. اگر برای صبح برنامه ریزی شده است، بعد از نیمه شب شب قبل چیزی نخورید یا ننوشید.

اگر قرار است هر دو عمل جراحی فک بالا و پایین انجام شود، ممکن است دو تا چهار هفته قبل از جراحی خون خود را اهدا کنید. در صورت از دست دادن خون قابل توجهی در طول جراحی، ممکن است خون به شما بازگردانده شود.

سایر روش های جراحی

جراح شما ممکن است روش های دیگری را برای به حداکثر رساندن نتیجه جراحی توصیه کند، مانند روش های پیوند یا زیبایی.

مراحل عمل ارتوگناتیک چیست و چگونه انجام می شود؟

در جراحی ارتوگناتیک، لازم است استخوان فک برش خورده و جابجا گردد. در نهایت، استخوان فک اصلاح شده و در وضعیت صحیح ترازبندی می گردد. جایگاه استخوان فک از طریق پیچ یا صفحات ایمن تثبیت خواهد شد.

در برخی از بیماران لازم است با برداشتن استخوان اضافی، شکل و اندازه فک کوچکتر شود. البته گاهی نیز باید با اضافه کردن به استخوان فک، اندازه فک را بزرگتر نمود. در چنین مواردی استخوان اضافی عمدتا از استخوان لگن یا دنده گرفته شده و به استخوان فک، پیوند زده می شود.

بعد از جراحی، مدت زمانی که بیمار باید در بیمارستان تحت نظر باشد، دو روز یا بیشتر خواهد بود. پس از ترخیص از بیمارستان، لازم است بیمار در منزل استراحت کند تا ورم بعد از جراحی کامل از بین رفته و استخوان ها در جایگاه صحیح خود ثابت گردند. رسیدن به نتیجه دلخواه، بستگی به رعایت تمام نکات بهداشتی و مراقبتی و همچنین، انجام دقیق توصیه های پزشک و تلاش بیمار بعد از جراحی خواهد داشت.

دوره نقاهت جراحی ارتوگناتیک برای بهبود کامل فک، به طور معمول ۳ تا ۶ هفته به طول می انجامد. بعد از درمان و بهبود آثار جراحی، مجددا ارتودنسی پس از عمل توسط متخصص ارتودنسی انجام می گیرد. از زمانی که ارتودنسی در مرحله دوم انجام می شود، حدود ۱۲ تا ۱۴ ماه طول می کشد تا بیمار به طور کامل بهبود پیدا کند. این مدت زمان در افراد مختلف متغیر بوده و با تشخیص دقیق پزشک تعیین می گردد.

مراقبت های بعد از جراحی ارتوگناتیک

روز بعد از عمل، بریس های الاستیکی، نرم و ملایمی بر روی دندان های فوقانی و تحتانی قرار می گیرند. این کار باعث می شود تا دندان ها در وضعیت مناسب خود قرار گرفته و جابجا نشوند. در حدود یک هفته پس از جراحی، به تدریج تورم صورت و کبودی ایجاد شده در زیر چانه یا گردن برطرف خواهد شد.

برای جلوگیری از عفونت پس از عمل لازم است دهان خود را تمیز نگه داشته و بهداشت دهان و دندان کاملا رعایت شود. آموزش های پزشک متخصص نیز در این گونه موارد کمک کننده خواهد بود.

در روزهای ابتدایی بعد از جراحی فک و صورت، رژیم غذایی بیمار شامل غذاهای نرم و آبکی صاف شده خواهد بود. مدتی بعد، با بهبود شرایط و با تشخیص پزشک، فرد می تواند از مقدار کمی غذای نرم نیز استفاده کند. برای نرم کردن غذاها می توان از مخلوط کن استفاده کرد. به منظور انتخاب یک رژیم غذایی نرم و مغذی نیز می توانید با یک پزشک متخصص تغذیه مشورت کنید.

تاثیر جراحی ارتوگناتیک بر کیفیت زندگی افراد چیست؟

مهم ترین مزیت جراحی ارتوگناتیک، هماهنگی بین فک ها و بقیه اجزای صورت است. این کار علاوه بر افزایش زیبایی چهره، عملکرد فک ها و دندان ها را بهبود می بخشد. به طور کلی، هر چه وضعیت فک ها و دندان های بالا و پایین نسبت به یکدیگر بهتر باشد، ساختار اسکلت و عضلات صورت مناسب تر خواهد بود.

این مساله به شدت بر انجام فعالیت هایی مانند جویدن، صحبت کردن و تنفس اثرگذار است. به این ترتیب، انتظار می رود این جراحی، تاثیر بسزایی بر کیفیت زندگی افراد داشته باشد. از اثرات دیگر این نوع جراحی ترمیمی بر سلامت و زندگی افراد می توان به موارد زیر اشاره نمود:

• این عمل به جلوگیری از ساییدگی بیش از حد دندان ها کمک می کند
• ناراحتی فک و سردردهای مربوط بهTMJ را کاهش می دهد
• مشکلات مربوط به بلع را برطرف می کند
• مشکلات تنفسی مانند آپنه خواب (خروپف) را بهبود می بخشد
• مشکلات ناشی از آسیب دیدگی صورت را اصلاح می کند و یک نمای مناسب و هماهنگ در ساختار اسکلتی آن ایجاد خواهد کرد.

برخی از خطرات جراحی چیست؟

برخی از خطرات و عوارض احتمالی جراحی عبارتند از:

• خونریزی در محل عمل که ممکن است نیاز به انتقال خون یا بستری مجدد داشته باشد.
• شکستگی زخم و یا عفونت
• ناراحتی در مفاصل فک
• آسیب به دندان های مجاور که می تواند. در چنین مواردی ممکن است نیاز به درمان ریشه یا حتی کشیدن دندان باشد
• آسیب به اعصابی که باعث ایجاد آسیب در لب ها، چانه و زبان می شود که منجر به بی حسی جزئی یا کامل می شود. اگرچه اکثر موارد در عرض 6 ماه احساس کامل را بهبود می بخشند، اما در برخی موارد ممکن است تا یک سال طول بکشد.
• امکان بی حسی دائمی (معمولاً جزئی)
• عود (بازگشت فک به موقعیت اولیه)

مهم ترین عوارض احتمالی بعد از عمل ارتوگناتیک چیست؟

یکی از نگرانی های افراد این است که عوارض جراحی ارتوگناتیک چیست و چه مدت ادامه دارد. تورم و درد از مهم ترین عوارض بعد از جراحی به حساب می آیند. علاوه بر این، احساس کرختی و خواب آلودگی شدید نیز از عوارض رایج محسوب می شوند.

بی حسی برخی از قسمت های صورت پس از عمل ترمیمی ارتوگناتیک نیز کاملا طبیعی بوده و مدتی بعد برطرف خواهد شد. در هر حال، بهتر است این نکته را در نظر داشته باشید که انتخاب یک جراح متخصص، ماهر و مجرب، عوارض ناشی از جراحی را تا حد زیادی کاهش خواهد داد.

روش های کاهش عوارض جراحی ارتوگناتیک چیست؟

اصلی ترین گام در فرایند جراحی فک و صورت، انتخاب بهترین پزشک جراح است. این مساله از طریق انجام تحقیقات کافی و جستجو درباره پزشکان مختلف امکانپذیر خواهد بود.

در هر حال، یک پزشک حاذق و مجرب همواره باید به جزییات مربوط به آناتومی صورت هر فرد توجه کافی داشته باشد. هر چه دقت و ظرافت در حین جراحی ارتوگناتیک بیشتر باشد، نتیجه حاصل از جراحی بهتر و عوارض ناشی از آن کمتر خواهد بود.

در صورت عدم آشنایی کافی پزشک با آناتومی صورت و همچنین، نداشتن تجربه کافی، ممکن است عوارض جبران ناپذیری برای بیمار در بر داشته باشد. برخی از آسیب هایی که در این گونه موارد ممکن است ایجاد گردند عبارت اند از:

• آسیب های عصبی در ناحیه صورت
• شکستگی های نابجا
• خونریزی
• مشکلات مربوط به تشخیص نادرست در موقعیت یابی استخوان معیوب

یک جراح ارتوگناتیک خبره و حاذق به کمک درک بالا نسبت به آناتومی صورت هر بیمار، برای انجام جراحی برنامه ریزی خواهد کرد. برنامه ریزی صحیح قبل از شروع جراحی، خطر بروز عوارض یاد شده را به حداقل می رساند. در حال حاضر استفاده از نرم افزارهای برنامه ریزی جراحی مجازی، به جراحان فک، دهان و صورت کمک می کند تا جزییات جراحی را پیش از آغاز آن، بررسی نمایند. دکتر مهدی سزاوار از جمله افرادی هستند که پیش از شروع جراحی، تمامی جوانب کار را سنجیده و پس از بررسی کامل، برای فرایند جراحی اقدام خواهند کرد.

درک این نکته ضروری است که جراحی ارتوگناتیک به صبوری زیادی نیاز دارد. معمولا برای تکمیل فرایند درمان ناهنجاری های فک و صورت علاوه بر جراحی، دو مرحله ارتودنسی قبل و بعد از جراحی نیز لازم است. بنابراین طبیعی است که تمام این فرایند حداقل به یک سال زمان نیاز داشته باشد.

در پایان لازم است تاکید کنیم که انجام مشاوره جراحی ارتوگناتیکی پیش از عمل، می‌تواند تاثیر مهمی در انتخاب شما داشته باشد. در واقع، این موضوع کمک می کند تا بهتر بتوانید برای داشتن ظاهری زیبا و رهایی از دردهای مزمن تصمیم گیری کنید.

هزینه عمل جراحی ارتوگناتیک چقدر است؟

به طور کلی، هزینه جراحی ارتوگناتیک برای هر بیمار بر اساس شرایط وی تعیین می گردد. برای مثال، در بسیاری از موارد لازم است بیمار تحت عمل جراحی پیوند استخوان فک قرار گیرد. در این صورت باید هزینه مربوط به جراحی های پیچیده تر نیز در نظر گرفته شود.

همچنین، بخش زیادی از هزینه درمان ناهنجاری های فک و دندان از ارتودنسی و درمان های مرتبط با آن ناشی می شود. حتی گاهی لازم است فرد از ایمپلنت دندانی نیز استفاده کند. تمامی این موارد باید در تخمین هزینه جراحی در نظر گرفته شوند. در کنار عوامل یاد شده، فاکتورهای جانبی مانند موارد زیر نیز در تعیین هزینه جراحی تاثیرگذار هستند:

• هزینه های کلینیک
• دستمزد پزشک (بنا بر اعتبار و شهرت پزشک متغیر است)
• موقعیت جغرافیایی کلینیک
• شهر محل زندگی
• خرید مواد و وسایل احتمالی
• هزینه مربوط به ویزیت و آزمایش های احتمالی